Блог Записки Адцкого Лыжныга.

Использование аутотрансплантата из сухожилия надколенника имеет больше шансов вызвать боль в передней части колена, чем использование аутотрансплантата из сухожилий хамстрингов. Поэтому тип аутотрансплантата может подсказать физиотерапевту, как правильно выбрать период, в который следует вводить упражнение на разгибание ноги в положении сидя.

 

В случае использования трансплантата из сухожилий хамстрингов это должно быть выполнено раньше, а в случае трансплантата из сухожилия надколенника — на неделю позже. Рекомендации сходятся в том, что вводить ОКЦ-упражнения следует не ранее, чем через 4 недели после операции (van Melick, 2016; Meuffels, 2012).

 

В любом случае важно следить за прогрессией нагрузок на колено, чтобы не спровоцировать боль или гипермобильность. Более поздний систематический обзор (Jewiss, 2016) рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающий ОКЦ- и ЗКЦ-упражнения у пациентов после реконструкции ПКС, показал следующее:

 

• Нет или недостаточно доказательств, чтобы продемонстрировать разницу между ОКЦ и ЗКЦ-упражнениями по показателям боли или гипермобильности сустава. Первое может объясняться (1) недостаточной чувствительностью использованного опросника, (2) недостаточной статистической мощностью анализа или (3) отсутствием разницы по боли, испытываемой пациентами, выполняющих ОКЦ-упражнения по сравнению с ЗКЦ-упражнениями.

 

Есть слабые доказательства того, что упражнения в открытой цепи лучше для увеличения силы разгибателей колена, этому противостоят слабые доказательства лучшего активного сгибания колена в упражнениях с закрытой цепью.

 

Упражнения с открытой кинематической цепью
Характеристика:

• Выполняются без весовой нагрузки.
• Движения, происходящие в одном суставе: изолированные движения, способствующие возникновению большей силы сдвига (Graham, 1993).

 

Упражнения на разгибание колена с открытой кинематической цепью
Эти упражнения играют противоречивую роль в программах реабилитации ПКС, поскольку некоторые исследования показали, что упражнения на экстензию от 60° до 0° сгибания заметно увеличивают переднюю трансляцию большеберцовой кости в колене с дефицитом ПКС, а также деформацию ПКС-трансплантата в реконструированном колене (Eitzen, 2010).

 

Несмотря на эти выводы, упражнения на разгибание в условиях открытой цепи не исключены из программ реабилитации ПКС, поскольку те же исследования показали, что упражнения на разгибание от 90° до 60° сгибания можно выполнять безопасно, без увеличения передней трансляции большеберцовой кости или деформации ПКС-трансплантата.

 

Короче говоря, упражнения на ОКЦ-экстензию в программах реабилитации ПКС можно безопасно выполнять в диапазоне от 90° до 60° сгибания и, кроме того, эти упражнения полезны для изолированной тренировки квадрицепсов.

Упражнения на сгибание колена с открытой кинематической цепью

 

Упражнения на ОКЦ-флексию играют важную роль в процессе реабилитации, поскольку исследования показали, что во время этих упражнений не происходит передней трансляции большеберцовой кости или растяжения ПКС-трансплантата. Кроме того, они приводят к изолированному сокращению хамстрингов (Bynum, 1995).

 

Упражнения с закрытой кинематической цепью
Характеристика:

• Упражнения с весовой нагрузкой.
• Движение в нескольких суставах: сложные движения, которые обычно сопряжены со сжимающими силами (Graham, 1993).

 

• Дистальный сегмент фиксирован на поверхности: конечность остается в постоянном контакте с неподвижной плоскостью опоры, обычно с полом (Vaes, 2016).
• Сопротивление может оказываться как проксимально, так и дистально: нагружается вся конечность.

 

Упражнения для коленного сустава, выполняемые в условиях закрытой кинематической цепи
УЗКЦ-уражнения играют важную роль в реабилитации ПКС, поскольку они приводят к коактивации хамстрингов и квадрицепсов, что снижает тибио-феморальные сдвигающие силы. Кроме того, исследования показали, что во время ЗКЦ-упражнений вес тела обеспечивает компрессию тибио-феморального сустава, что также снижает сдвигающие силы (Graham, 1993).

 

ЗКЦ-упражнения имеют ряд преимуществ по сравнению с ОКЦ-упражнениями

• Увеличение стабильности в коленном суставе (за счет большего сжатия сустава).
• Функциональная нагрузка.
• Хорошая тренировка на координацию.

 

• Минимальная сдвигающая сила.
• Меньшая нагрузка на ПКС.
• Тренировка всей «разгибательной цепи» (Vaes, 2017)

 

• Отсутствие селективной тренировки мышц.
• Слабое звено цепи испытывает наибольшую «перегрузку» и, соответственно, наибольший эффект от тренировок.
• Меньше осложнений, например, таких как пателлофеморальные симптомы.
• ЗКЦ-упражнения назначаются раньше, чем ОКЦ-упражнения.

 

Другие соображения
В ретроспективном, кросс-секционном анализе, проведенном Culvenor и др. (2015), 30% пациентов испытывали пателлофеморальную боль (ПФБ) через 12-15 месяцев после реконструкции ПКС с использованием трансплантата из сухожилий хамстрингов.

 

Причем пациенты в возрасте 27 лет и старше в 2.6 раза чаще сообщали о ПФБ. Поражения пателлофеморального хряща, разрывы мыщелков (что оценивались с помощью артроскопии), уровень активности до травмы, время от травмы до операции и пол не были предикторами послеоперационной ПФБ.

 

У пациентов с ПФБ не было уменьшения амплитуды движений, но они хуже выполняли прыжки и задания на одной ноге. Эти пациенты также отмечали значительно более низкое качество жизни, плохое отношение к идее возвращения в спорт и повышенную кинезиофобию.

 

ПФБ важно учитывать, поскольку дезадаптивные, избегающие страха паттерны движения закрепляют боль и функциональную инвалидность, снижая порог болевых ощущений. Рекомендуется использовать соответствующий язык во время реабилитации и «психосоциальные» мероприятия.